SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB
Nomor :
_________________________
Yang bertanda tangan di
bawah ini Kepala Sekolah ....................................... Kabupaten/Kota
...................................... Provinsi ......................................
berdasarkan surat keterangan laporan kehilangan dari Kepolisian nomor . ......................................
tanggal ......................... tahun .............. dan surat pernyataan tanggung
jawab mutlak dari pemohon, menerangkan bahwa:
Nama : ..........................................................................
tempat dan tanggal lahir : ..........................................................................
nama orang tua : ..........................................................................
sekolah asal : ..........................................................................
nomor induk : ..........................................................................
adalah pemilik Ijazah/STTB
nomor seri ......................................... tahun pelajaran ............................
Surat Keterangan ini
dipergunakan sebagai pengganti Ijazah/STTB asli yang hilang.
|
........................, ................................
20...
Kepala Sekolah,
Materai 6000
__________________________________
NIP.
Untuk format lengkapnya bisa di lihat di bawah ini:
